Schade-aangifteformulier

Schadenummer:
(door verzekeraar toe te kennen)

........................................................................

Telefonisch gemeld d.d.:

A.	Verzekerde/belanghebbende:

	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:

	Heeft verzekerde/belanghebbende m.b.t deze schade recht op aftrek BTW?	Ja: Nee:

B.	Luchtvaartuig

	Merk + type
	Registratie
	MTOW
	Was het luchtvaartuig bij aanvang van de vlucht luchtwaardig.	Ja: Nee:

Gezagvoerder:

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoon:

Bewijs van bevoegdheid:

Bevoegdheidverklaring(en):

Geldig tot:

Medische verklaring:

Klasse I

Klasse II

Geldig tot:

in dienst van bezitter, houder of
exploitant luchtvaartuig?

Ja: Nee:

E.	Vluchtgegevens:

	Aard van de vlucht:	Privé: Zakelijk: Instructie:

	Indien 'zakelijk', s.v.p. kopie vervoersvergunning of ontheffing meesturen, voorzover van toepassing.

	Is er een vevoersbewijs afgegeven?	Ja: Nee:
	Zo ja, s.v.p. kopie meesturen.

	Vluchtregels:	VFR: IFR:
	Schade ontstaan tijdens:

F.	Schadegegevens:

	Datum schadegebeurtenis:
	Tijdstip:
	Schade locatie:
	Vlucht:	van
		naar
	Luchtvaartuig beschadigd aan:

	Schade buiten luchtvaartuig aan:

	Zijn er gewonden en/of doden?	Ja: Nee:
	Heeft de tegenpartij u aansprakelijk gesteld?	Ja: Nee:
	Zo ja, s.v.p. kopie meesturen.

	Door wiens schuld, nalatigheid of onvoorzichtheid ontstond de schade?

	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Registratie ander luchtvaartuig:
	Bij welke maatschappij verzekerd tegen aansprakelijkheid:

G.	Onstandigheden tijdens voorval:

	Windrichting en -sterkte:
	Zicht:
	Hoogte boven MSL / AGL:	/

	S.v.p. kopieën van METAR en TAF m.b.t tijdstip van het schadevoorval meesturen.

H.	Slachtoffers eigen luchtvaartuig:

1.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

2.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

3.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

I.	Slachtoffers buiten eigen luchtvaartuig:

1.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

2.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

3.	Naam:
	Adres:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon:
	Geslacht:	Man: Vrouw:
	Leeftijd:
	Beroep:
	Aard letsel:
	Ziekenhuis waarheen vervoerd:

J.	Relatie

	Staan één of meer van de slachtoffers in een bijzondere relatie tot de bezitter, houder en/of exploitant van het luchtvaartuig?	Ja: Nee:

	Zo ja, wie en welke relatie (echtgenoot, werknemer, opdrachtnemer, gezinslid, enz)?

K.	Toelichting

	Wilt u een uitgebreide toedrachtsomschrijving, zo mogelijk vergezeld van de situatieschets, meesturen? U kunt daartoe gebruik maken van het blad dat meegeprint wordt na het uitprinten van dit formulier.

L.	Financiering

	Is uw luchtvaartuig gefinancieerd?	Ja: Nee:

	Zo ja, bij , te
	Contractnr.

M.	Politie

	Is er politie aanwezig geweest?	Ja: Nee:

	Zo ja, politie te , te
	Verbalisant(en)

Slotverklaring

vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben
beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben
verzwegen;
dit schade-aangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij
te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen en dat hij ermee op de hoogte is dat de
verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade en dat het
privacyreglement van de Stichting CIS op die registratie van toepassing is.

Datum:

Handtekening:

............................................. (Met pen invullen na het uitprinten)